地  區

視力殘疾康復訓練（名）

聽力言語殘疾康復訓練（名）

肢體、智力殘疾和孤獨癥兒童康復訓練（名）

0-3歲殘疾兒童早期干預（名）

輔助器具適配（名）

資金

（萬元）

總  計

4200.3

蘭州市

小計

本級

城關區

80

160

七里河區

1

2

安寧區

2

4

西固區

紅古區

永登縣

榆中縣

皋蘭縣

嘉峪關市

51

30

66

205.5

小計

本級

金昌市

金川區

5

1

12

28.1

永昌縣

30

1

9

34.6

白銀市

小計

本級

白銀區

46

7

39

112.2

平川區

3

1

4

11.1

景泰縣

1

1

2.5

靖遠縣

1

3

7.6

會寧縣

2

4

天水市

小計

本級

秦州區

29

58

麥積區

85

6

30

112.1

清水縣

8

12

36.8

秦安縣

4

3

12.4

甘谷縣

14

2

16

42.2

武山縣

1

2

5.6

張家川縣

2

1

5.2

酒泉市

小計

本級

肅州區

15

62

131.5

玉門市

10

20

金塔縣

21

42

瓜州縣

30

12

55

144.2

敦煌市

15

30

67.5

肅北縣

1

2

阿克塞縣

張掖市

小計

本級

甘州區

100

6

74

207.6

山丹縣

28

12

66

165.2

民樂縣

20

25

65

180

臨澤縣

8

26

64.8

高臺縣

20

1

24

59.6

肅南縣

1

2

9

21.7

武威市

小計

本級

涼州區

160

15

110

民勤縣

6

1

4.6

天祝縣

127

1

9

83.1

古浪縣

211

5

38

189.5

定西市

小計

本級

安定區

6

10

17

53

通渭縣

隴西縣

1　

65　

131.6

渭源縣

1

1.6

臨洮縣

100

6

62

漳縣

5

20

48

岷縣

4

47

100.4

隴南市

小計

本級

武都區

4

7

20.4

成縣

文縣

5

6

20

康縣

3

1.5

宕昌縣

23

12

35.5

西和縣

34

1

5

28.6

禮縣

2

2

7.2

徽縣

8

4

兩當縣

30

8

31

平涼市

小計

本級

崆峒區

1

22

45.6

涇川縣

5

11

30

靈臺縣

1

2

5

13.7

崇信市

1

4

9.6

華亭縣

2

8

19.2

莊浪縣

2

6

16

42.6

靜寧縣

3

10

24.8

慶陽市

小計

本級

西峰區

1

4

9.6

慶城縣

4

5

16.4

鎮原縣

1

9

18.5

寧縣

2

5

13.2

正寧縣

1

1

3

8.1

合水縣

2

11

25.2

華池縣

4

8

環縣

7

20

51.2

臨夏州

小計

本級

臨夏市

8

2

25

57.2

東鄉縣

臨夏縣

1

1

13

28.1

康樂縣

5

10

永靖縣

1

4

4

14.9

和政縣

6

8

25.6

積石山縣

廣河縣

3

25

54.8

甘南州

小計

本級

合作市

夏河縣

臨潭縣

卓尼縣

1

2

舟曲縣

迭部縣

4

8

碌曲縣

瑪曲縣

1

1

3.6

蘭州新區

9

18

省康復中心

200　

130　

23

415.2

省輔具中心

500

150

省聽力中心

30

　46

23

195.2

甘肅礦區

項目名稱

分配任務數

完成任務數

備  注

視力殘疾兒童康復訓練

聽力、言語殘疾兒童康復訓練

肢體、智力殘疾兒童和

孤獨癥兒童康復訓練

輔助器具適配服務

0-3歲聽力、肢體殘疾兒童

開展早期干預康復救助

合     計

序號

姓名

民族

年齡

身份證號

殘疾證號

家庭住址

聯系電話

受助項目

名稱

兒童姓名

性別

民族

正面免冠

彩色照片

出生日期

身份證號

戶籍地

家庭住址

診斷機構

診斷結果

殘疾類別

（可多選）

□視力  □聽力  □肢體

□言語  □精神  □智力

殘疾人證號

（持證必填）

監護人姓名

聯系電話

與兒童關系

身份證號

工作單位

醫療保險

享受情況

□城鄉居民基本醫療保險      □其他保險      □無

視力檢查

情況

左眼：

右眼：

監護人      申請理由

監護人（簽字）：

年   月   日

市州殘聯    （康復機構）

審批意見

審核人（蓋章）：

年    月   日

兒童姓名

性別

民族

正面免冠

彩色照片

出生日期

身份證號

戶籍地

家庭住址

診斷機構

診斷結果

殘疾類別

（可多選）

□視力  □聽力  □肢體

□言語  □精神  □智力

殘疾人證號

（持證必填）

監護人姓名

聯系電話

與兒童關系

身份證號

工作單位

醫療保險

享受情況

□城鄉居民基本醫療保險      □其他保險      □無

助聽設備

類型

左耳： 助聽器□   人工耳蝸□

助聽設備

具體型號

左耳：

右耳： 助聽器□   人工耳蝸□

右耳：

監護人      申請理由

監護人（簽字）：

年   月   日

市州殘聯    （康復機構）

審批意見

審核人（蓋章）：

年    月   日

兒童姓名

性別

民族

正面免冠

彩色照片

出生日期

身份證號

戶籍地

家庭住址

診斷機構

診斷結果

殘疾類別

（可多選）

□視力  □聽力  □肢體

□言語  □精神  □智力

殘疾人證號

（持證必填）

監護人姓名

聯系電話

與兒童關系

身份證號

工作單位

醫療保險

享受情況

□城鄉居民基本醫療保險      □其他保險      □無

監護人      申請理由

監護人（簽字）：

年   月   日

市州殘聯    （康復機構）

審批意見

審核人（蓋章）：

年    月   日

兒童姓名

性別

民族

正面免冠

彩色照片

出生日期

身份證號

戶籍地

家庭住址

診斷機構

診斷結果

殘疾類別

（可多選）

□視力  □聽力  □肢體

□言語  □精神  □智力

殘疾人證號

（持證必填）

監護人姓名

聯系電話

與兒童關系

身份證號

工作單位

醫療保險

享受情況

□城鄉居民基本醫療保險      □其他保險      □無

兒童發育商

□≤25      □≤26-39      □≤40-54      □≤55-75

監護人      申請理由

監護人（簽字）：

年   月   日

市州殘聯    （康復機構）

審批意見

審核人（蓋章）：

年    月   日

兒童姓名

性別

民族

正面免冠

彩色照片

出生日期

身份證號

戶籍地

家庭住址

診斷機構

診斷結果

殘疾類別

（可多選）

□視力  □聽力  □肢體

□言語  □精神  □智力

殘疾人證號

（持證必填）

監護人姓名

聯系電話

與兒童關系

身份證號

工作單位

醫療保險

享受情況

□城鄉居民基本醫療保險      □其他保險      □無

監護人      申請理由

監護人（簽字）：

年   月   日

市州殘聯    （康復機構）

審批意見

審核人（蓋章）：

年    月   日

兒童姓名

性別

民族

正面免冠

彩色照片

出生日期

身份證號

戶籍地

家庭住址

診斷機構

診斷結果

殘疾類別

（可多選）

□視力  □聽力  □肢體

□言語  □精神  □智力

殘疾人證號

（持證必填）

監護人姓名

聯系電話

與兒童關系

身份證號

工作單位

醫療保險

享受情況

□城鄉居民基本醫療保險      □其他保險      □無

輔助器具

需求情況

序號

產品名稱及數量

監護人      申請理由

監護人（簽字）：

年   月   日

市州殘聯

（康復機構）

審批意見

審核人（蓋章）：

年    月   日

適配結果

監護人（簽字）：

年   月   日

兒童姓名

性別

民族

正面免冠

彩色照片

出生日期

身份證號

戶籍地

家庭住址

診斷機構

診斷結果

殘疾類別

（可多選）

□視力  □聽力  □肢體

□言語  □精神  □智力

殘疾人證號

（持證必填）

監護人姓名

聯系電話

與兒童關系

身份證號

工作單位

醫療保險

享受情況

□城鄉居民基本醫療保險      □其他保險      □無

監護人      申請理由

監護人（簽字）：

年   月   日

市州殘聯    （康復機構）

審批意見

審核人（蓋章）：

年    月   日