兒童姓名

性別

民族

照片

出生年月

兒童身份證號

監(jiān)護(hù)人姓名

工作單位

家庭住址

郵政編碼

聯(lián)系電話

兒童發(fā)育商

□≤25      □≤26-39         □≤40-54       □≤55-75

是否伴有

其他殘疾

□視力      □聽力    □肢體     □言語     □精神

家庭        經(jīng)濟(jì)狀況

□家庭人均收入低于當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民最低生活保障線

□農(nóng)村領(lǐng)取社會救濟(jì)金

□家庭經(jīng)濟(jì)困難

戶口

類別

□農(nóng)業(yè)戶

□非農(nóng)業(yè)戶

享受醫(yī)療保險情況

□享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療     □享受農(nóng)村合作醫(yī)療      □享受醫(yī)療救助             □享受其他保險             □無醫(yī)療保險

監(jiān)護(hù)人      申請理由

                                  監(jiān)護(hù)人（簽字）：  

                                 年    月   日

市州殘聯(lián)或

省級康復(fù)機(jī)構(gòu)   審批意見

                            審核人：

                           公章

                                                  年    月   日